老药焕新颜：格华止®（盐酸二甲双胍片）中国说明书重大更新
近日，格华止®（盐酸二甲双胍片）中国说明书进行重大修改更新（最新版修改日期为2017年3月10日）。与旧版（2010年）说明书相比，新版说明书在肾功能不全患者、心力衰竭（心衰）患者、老年患者和碘化造影剂检查前后的使用以及有效期方面进行了修改。
二甲双胍是国内外糖尿病指南一致推荐用于治疗2型糖尿病（t2dm）的一线首选和全程用药，已有近60年临床应用历史。近几年关于二甲双胍的临床新证据不断涌现，并推动相关指南及药品说明书更新。现将此次中国说明书具体修改内容及其循证医学证据解读如下，以供临床医生参考。
一、肾功能不全患者：二甲双胍可用于轻-中度（3a级）肾功能不全患者
2017版格华止®中国说明书指出，二甲双胍可用于中度肾功能不全（3a级）的患者（crcl为45~59 ml/min或egfr为45~59 ml/min/1.73 m2），需要调整剂量。与2010版说明书“肾功能障碍（血清肌酐水平男性≥1.5 mg/dl、女性≥1.4 mg/dl或肌酐清除异常）患者禁用”相比，新版说明书放宽了二甲双胍在肾功能不全患者中的应用。
在国外，二甲双胍在肾功能不全患者中的应用范围更为宽泛。2014年发表于jama的一项系统性综述显示，二甲双胍用于轻-中度肾功能不全（egfr为30~60 ml/min/1.73 m2）患者是安全的，可谨慎减量使用[1]。2016年4月，美国fda正式解除二甲双胍使用禁区，支持二甲双胍可用于轻中度肾功能不全患者。
临床医生应了解，二甲双胍本身对肾脏没有损害，有研究显示其可能还具有肾脏保护作用。但二甲双胍主要经肾脏排泄，因此当肾功能下降时，容易导致血中二甲双胍水平升高，从而增加副作用风险。
二、心衰患者： 二甲双胍可用于稳定性慢性心衰患者
2010版格华止®说明书将“需要药物治疗的充血性心衰”列为二甲双胍禁忌证。2017版格华止®说明书修改为：稳定性慢性心衰的患者在定期检查心、肾功能的情况下可以服用二甲双胍；急性和不稳定心衰、可造成组织缺氧的疾病（如失代偿性心衰）患者禁用。
回顾性研究显示，二甲双胍本身不会导致心衰，也不会对心衰患者造成不良影响[2]。而且多项研究显示，二甲双胍治疗可能与糖尿病患者心衰和死亡发生风险的减少有关，可能与伴心衰的糖尿病患者存活率提高相关[2-4]。
三、老年患者：无具体年龄限制，需定期监测肾功能
由于老年患者可能出现肾功能减退，应定期检查肾功能（每年至少检查2~4次），并根据肾功能调整二甲双胍的剂量。根据2017版格华止®说明书，二甲双胍的使用不再限制具体年龄（原2010版格华止®说明书提到了“65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎”，“不推荐80岁以上患者使用”这样的年龄限制），二甲双胍能否以及如何用于老年患者主要取决于肾功能。
因为有大量研究发现，老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处[5]。80岁以上患者如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍可取得良好效果[6]。
四、碘化造影剂检查前后、手术前后：明确具体使用方法
2010版格华止®说明书仅简单描述“接受外科手术和碘剂x线摄影检查前患者暂时停止口服本品”。2017版格华止®说明书的建议则更加细化：
关于碘化造影剂的使用：对于egfr>60 ml/min/1.73 m2的患者，检查时停用二甲双胍即可；对于中度肾功能不全（egfr在45~60 ml/min/1.73 m2之间）的患者，在注射碘化造影剂48小时前必须停止服用二甲双胍；所有患者在检查完成48小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。
关于手术：在使用常规、脊髓或硬膜外麻醉的择期手术前48小时必须停止服用二甲双胍。术后至少48小时或恢复进食并且复查肾功能正常后才可以重新开始治疗。
小结
格华止®新版中国说明书的更新基于充分循证医学证据，更加明确了二甲双胍在特殊人群中的应用。临床医生应充分了解以上更新内容，在临床实践中规范化合理用药，让更多适合使用二甲双胍的患者可以从中获益。